关键词：Ⅲ期非小细胞肺癌治疗、肺癌手术方案、肺癌放化疗方案

      2019年12月23日，《Ⅲ期非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识（2019版）》正式发布于《中华肿瘤杂志》。该共识由中国抗癌协会肺癌专业委员会和中华医学会肿瘤学分会肺癌学组联合发布，这是时隔17年后首次对III期非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗专家共识进行更新，旨在更好地指导临床医师进行NSCLC多学科诊疗的临床实践。该共识要点如下：

       Ⅲ期NSCLC的分类和定义

       III期NSCLC分期复杂，针对不同分期治疗模式不尽相同。共识根据世界肺癌研究会TNM分期第8版将III期NSCLC分为ⅢA、ⅢB 和ⅢC期，根据肿瘤是否具有手术切除的可能性，Ⅲ期NSCLC可分为可切除、不可切除和潜在可切除３类。

       可手术切除：包括ⅢA N0～1、部分单站纵隔淋巴结转移且淋巴结短径＜2cm 的N2和部分T4（相同肺叶内存在卫星结节）N1

       不可手术切除：包括部分ⅢA、ⅢB 和全部ⅢC期，通常包括单站N2纵隔淋巴结短径≥3cm或多站以及多站淋巴结融合成团（CT上淋巴结短径≥2cm）的N2患者，侵犯食管、心脏、主动脉、肺静脉的T4和全部N3患者

       潜在可切除：包括部分ⅢA和ⅢB期，包括单站N2纵隔淋巴结短径＜3cm的ⅢA期NSCLC、潜在可切除的肺上沟瘤和潜在可切除的T3或T4中央型肿瘤

       多学科治疗（MDT）策略

       共识提倡采取积极的综合治疗手段，融入多个学科，提供更多高级别的循证证据。

       建议开展多学科诊疗模式，进行有针对性的个体化治疗

       患者的治疗策略应由胸外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、呼吸内科、病理科和影像科等多学科医师组成的专家团队讨论决定。

       诊断分期与治疗前评估

       共识强调了进行临床诊断分期的重要性，明确了检查的手段及最佳时间，并提倡针对患者的个体化进行治疗前评估，从而有利于制定适合患者个体的治疗方案。

       临床分期应通过影像学检查、气管镜、纵隔镜、经支气管超声引导针吸活检、超声内镜等检查手段进行综合评估（共识度：95%）

       患者在开始治疗前４周内进行诊断分期；在初始诊断分期时，均应接受脑MRI检查，排除颅内转移灶；对于有MRI检查禁忌证或不可用时，推荐使用增强脑CT作为替代方法（共识度：100%）

       推荐在制定治疗方案时，应充分评估患者合并疾病，在得到有效治疗后再进行肺癌治疗；体力评分状态（PS）影响患者预后和治疗方案的选择。（共识度：100%）

       治疗方案

       根据肿瘤是否可手术切除，共识针对III期NSCLC患者明确了不同情况下的最佳治疗方案，可参考下方IIIA，IIIB和IIIC期NSCLC患者诊疗路径：

       可手术切除患者治疗方案

       手术方案

       最佳手术方式是肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫；当肿瘤累及支气管时，最佳手术方式是在保证切缘阴性的前提下行袖状切除术，应尽可能地避免全肺切除；ⅢA 期T4、N0～1患者若术中切缘阳性（R1、R2），建议进行再切除手术或放疗（共识度：100%）

       放化疗方案

       手术切除的患者，术后应当常规进行辅助化疗，推荐含铂的双药化疗为首选方案，应优先考虑顺铂为基础的双药化疗（共识度：100%）

       对于ⅢＡ 期（T4N0～1）患者，若病灶累及胸壁、近端气道或纵隔，推荐接受诱导化（放）疗+手术治疗（共识度：77.0%），推荐术后接受辅助化疗（共识度：100%）

       不可手术切除患者的治疗

       放化疗方案

       推荐根治性放化疗作为标准治疗方案。推荐首选同步放化疗，对于高龄、PS为2分、有合并症或无法耐受同步放化疗者，序贯放化疗可作为替代方案（共识度：100%）

       同步放化疗的化疗方案，首选以顺铂为基础的联合化疗，对肾功能不全或胃肠道反应太大无法耐受顺铂者，可考虑基于卡铂的方案。同步放化疗建议2～4个化疗周期，同步放化疗后不需要进行巩固化疗（共识度：100%）

       推荐根治性放疗的总剂量为60～66Gy，1.8～2Gy/d，30～33次。对于同步放化疗，最大总治疗时间不应超过7周，序贯放化疗应尽量缩短放疗的总时间（共识度：100%）

       巩固治疗方案

       放化疗（包括同步及序贯）后4～8周无进展的患者，推荐使用Durvalumab巩固治疗，治疗时间为1年（共识度：80%）

潜在可手术切除患者的治疗

       对于术前确诊为ⅢA期N2患者，推荐新辅助化疗+手术方案（共识度：100%）

       对于潜在可切除的肺上沟瘤，推荐新辅助同步放化疗后进行手术治疗（共识度：100%）

对于潜在可切除的肺上沟瘤、潜在可切除的T3或T4中央型肿瘤，患者术后病理学分期为N2，建议进行放疗（共识度：75%）；若患者切缘阳性，推荐考虑化疗后进行放疗（共识度：87.5%）

       随访和监测

       共识提出对患者术后及放化疗后进行随访及监测的时间、次数和内容。

       R0切除手术后2年内每3～6个月随访1次，2～5年建议每6个月随访1次，5年后建议每年随访1次（共识度：100%）

患者的随访应当包括病史、体格检查、胸腹部增强CT和吸烟情况（共识度：100%）

       放化疗后3年内每3～6个月随访1次 （共识度：100%）

       小 结

       此次共识的制定，充分体现了以患者为中心，强调了多学科诊疗的重要意义，肯定了免疫巩固治疗方案会给III期NSCLC患者带来更好的生存获益和生存质量。新共识将指导规范化肺癌诊疗，推进我国III期NSCLC诊疗水平的进步。

       参考文献：

       中华肿瘤杂志.2019;41(12): 881-890.

       来源：医视通、找药宝典