癌性疼痛是肿瘤病人最常见、最痛苦也较难控制的症状，严重影响病人的生活质量。当代以WHO“三阶梯”为代表的治疗方法取得了约70%的疗效，但仍有部分病人效果不理想，副作用较明显，综合治疗仍是癌痛治疗的重要方法，中医治疗作为综合治疗的手段之一，具备有效止痛、安全性好、副作用少、兼具抗癌并止痛双重功效的特点，但也面临诸多困惑，在此综述。

    一、“不通则痛”与“不荣则痛”的病因病机

    中医认为由气滞、血瘀、痰湿、热毒、寒凝等实邪以侵袭与结聚引起脉络闭阻，瘀塞不通诱发疼痛，称之为“不通则痛”；由气、血、阴、阳虚损，功能失调，脏腑经络失于荣养而发生疼痛称之为“不荣则痛”。临床可虚实错杂，本虚标实，以标为主，即全身属虚，局部属实。

     二、 辨证论治

    解毒散结、化痰通络是基本治则。痰毒留结，阻碍经络气机运行，津液失布互结为痰，血液不能正常运行则停为瘀，癌毒与痰瘀搏结，形成肿块，发生癌痛。消癌解毒是关键，化瘀解毒贯始终。重点是谨守病机，勿为一法所困。

   2.1内治：

   2.1.1辨证论治，选用经方。

   气滞不通：行气导滞，散结止痛，柴胡舒肝散加减.

   瘀血内结：活血化瘀，散结止痛，膈下逐瘀汤加减。

   痰湿结聚：除湿化痰，散结止痛，涤痰汤加减

   毒热内结：清热泻火，解毒散结，清凉甘露饮加减。

   寒邪凝滞：温通经络，散寒止痛，当归四逆汤加减。

   阳虚寒凝：益气温阳，祛寒止痛，右归丸加减。

   阴液干涸：益元滋阴，养血止痛，左归丸加减。

   引经报使，根据疼痛部位不同选用引经药：头痛：白僵蚕 、川芎；头顶痛：蒿本 、吴芋；偏头痛：柴胡、 白蒺藜；后头痛：羌活、 麻黄；前额痛：白芷、葛根；咽喉痛：牛蒡子、 射干；肩部痛：姜黄、 海桐皮；上肢痛：桑枝、 桂枝；肢痛：牛膝 、千年健；胸痛：全瓜蒌 、香橼皮；腹痛：罂粟壳、 没药；肝区痛：八月扎、玫瑰花；心腹痛：蒲黄、 菖蒲；脘腹痛：九香虫、 绿萼梅；少腹痛：刘寄奴 、苏木 、地龙。

   2.1.2辨病论治

   下述药物兼顾抗癌、镇痛作用，根据中医性味归经理论，在经方基础上选加内服。

   罂粟壳、白屈菜、乌头、三七、防己、蟾酥、秦艽、徐长卿、鸡血藤、络石藤、威灵仙、独活、五加皮、细辛、木瓜、伸筋草、茜草、川断、寄生、桂枝、防风、白芷、藁本、一枝蒿、穿山甲、冰片、白芍、水蛭、蜈蚣、全蝎、僵蚕。

   中药配合西药止痛减轻副作用方面：薏苡仁、百合、白芨、乌贼骨、煅龙骨、煅牡蛎具保护胃粘膜作用，可减轻布洛芬、扑热息痛胃刺激作用；细辛、半枝莲、五味子、蟾酥、款冬对抗吗啡呼吸抑制作用。

   癌性骨痛治疗：在“肾主骨，生髓”理论指导下，重点使用补肾药是癌性骨痛用药特点之一，其中血肉有情之品颇受关注。现代研究温补肾阳药具有激素调节作用，并改善机体物质代谢，促进蛋白脂肪合成，并改善病人恶液质，提高生存质量。依使用频率有龟板、鳖甲、鹿角胶、猪脊髓、熟地、山萸肉、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、葫芦巴、五加皮、仙鹤草等。

  同时，骨痛多为久病肿瘤的结果，《临证指南医案》“久病必入于络”具有指导意义，针对病因不通则痛之瘀邪，重用虫类药是癌性骨痛用药的第二个特点，虫类搜剔穿透，行经畅络，止痛力强，穿山甲、蜈蚣、蛇蜕、土鳖虫、地龙、全蝎、斑蝥、守宫、蟾蜍等常用，身痛逐瘀汤为经方，骨转移压迫脊神经，取马钱子、蟾酥加减使用有效。骨碎补、透骨草、补骨脂对骨痛有效。

    腹部肿瘤所致腹痛：以胀痛为主，肝郁脾虚多见，常用柴胡疏肝散、四磨饮子、香砂六君子汤等，药用八月扎、川楝子、元胡、郁金。虚则芍白甘草汤；气滞用金铃子散；出血加茜草、蒲黄、五灵脂。

    肺癌致胸痛：隐痛明显，伴咳嗽、咯痰，化痰通络、散结止痛，药用半夏、瓜蒌、贝母、僵蚕、昆布、山慈菇、石见穿、徐长卿、地龙加减。

    颅内转移头：气虚血瘀用补阳还五汤，肝阳上亢加菊花、石决明、钩藤、牛膝；一般头痛用寒水石、紫石英、生石膏、牡蛎、桂枝、大黄等.

    张氏采取分期辩证原则，将肝癌疼痛分为早、中、晚三期：早期病在气，疏肝理气为主；中期病在气血，气血同治，理气和血止痛；晚期本虚标实，多为痰瘀互结或湿瘀互结，健脾利湿、祛痰散结、化瘀止痛。

    2.1.3中成药

    康莱特注射液，有效成分为薏苡仁油，益气养阴，消肿散结，罗素霞报告82例癌痛缓解率81.7%；复方苦参注射液，刘安报告106例疗效显著；华蟾素注射液，盛军章报告90例，缓解率81%。

    2.2外治

    中药外用是根据中医基础理论，将各种中草药制成各种不同剂型，如丸、散、膏、丹、栓、酊、酒剂等，敷于体表一定部位或穴位，经体表或五官九窍等作用于人体，以取得局部和全身一定效应的一种治疗方法。

    中药外治由体表直接给药，经皮肤或粘膜吸收后，药力直达病所，提高痛阈，对I、II度癌痛具有明显效果，避免口服经消化道多环节灭活及口服副作用，对晚期脾胃功能差，内服困难或内服效果不佳时，中药外治也具有优势。这种施药于外，力达于内的方法，将邪毒提而出之或攻而散之，局部气血疏通、通则不痛。

    研究表明药物经皮吸收机于（1）药物通过皮肤动脉通道、角质层转运、表皮深层及真皮转运被皮肤乳头层中的毛细血管网吸收、进入血循环；（2）穴位吸收，穴位处皮肤阻抗低、电容大、电位高，有利于吸收；（3）粘膜吸收，口、鼻、直肠粘膜无角质层，药物透入容易，速度快，但不耐刺激，对药物要求高；（4）水合作用；（5）透皮促进剂，如二甲基亚砜促透皮吸收；（6）芳香药物的促进作用，中药冰片、麝香、沉香、檀香、菖蒲、川椒、白芥子、干姜、肉桂等芳香药物较常用。目前加入高效渗透剂、药物与脂质体包封、物理促透方法应用较多。

    2.2.1局部敷药：林洪生经对2004~2008年中医外治癌痛文献评价与证治方药规律研究提出：癌痛外用治法治则以活血化瘀、清热解毒为主，其他涉及软坚散结、温化寒痰、温通气血、化痰除湿；常用中药活血祛瘀类药物顺次为元胡、乳香、没药、血竭、莪术、丹参、三棱、姜黄、土鳖虫、红花、川芎；清热解毒类药顺次为蚤休、白花蛇舌草、青黛、夏枯草、赤芍。常用开窍药冰片、麝香；温里药细辛、川乌；外用有毒药蟾蜍等。说明在外治领域癌痛治疗也是较为复杂的。

     中药外用常用辅助剂如基质： 清凉膏药脂、饴糖、蜂蜜、麻油、醋、酒、凡士林、鸡蛋清、新鲜草药汁、蜂胚、鳖血；敷料：狗皮、红布、特制膜、蟾蜍皮、活鲫鱼、鳖肉。常用渗透剂：蒜泥、姜汁、芫花、白芥子、毛莨及氮酮等化学渗透剂。

     敷药方法：（1）患部外敷，直接将膏剂或散剂敷于疼痛部位经皮吸收而奏效，如刘嘉湘用蟾蜍膏外用治疗癌痛；（2）穴位外敷，常配合患部敷药，一方面有药物的直接作用；另一方面借经络的传导、放大作用，使药物发挥全身治疗作用，增强中药的止痛效果。姜智虎，冰蟾皮治疗癌痛，以痛点为一部位，另一部位选择背腧穴：肺癌、皮肤癌选肺俞，肝癌选肝俞，胆囊癌选胆俞，胃癌、乳腺癌、食管癌选胃俞，胰腺癌选胰俞。神阙为穴位透皮给药中的常用穴位，因其表皮层薄、脐下无脂肪、脐周静脉网与神经分布丰富、渗透强而快、药物易于穿透、弥散而被吸收。

     2.2.2涂擦用药：将药物制膜剂或酊剂，取药涂于患处的治疗癌痛方法，使用方便，可反复用药，止痛效果好，病人乐于接受。李佩文用去痛灵，缓解率79.2%，平均缓解时间6.42小时。

     2.2.3灌肠给药：用于胃肠消化系肿瘤疼痛治疗，止痛并促进胃肠功能恢复，刘如翰手拈散加味每日三次灌肠治疗胃癌疼痛有效率高。

     2.2.4针灸治疗，广义包括体针、耳针、电针、激光、磁疗等多种以经络选穴为指导的方法，狭义指针灸。朱艳梅统计常用穴为阿是穴、足三里、中脘穴，次常用内关、期门、肾俞，以疏通经络、调和气血，改善机体因气滞血瘀、经络不通而致的疼痛，起效快，疗效可靠，无依赖性、成瘾性、戒断性，但持续时间短，重度疼痛镇痛不全，反复使用，病人较痛苦。

    三、现代进展

    中医药治疗癌痛以辨证论治为主，其他为辅。“中医止痛三步梯级治疗” 即辨证给药或加入香附、延胡索和失笑散等活血理气之品；其次外敷药的使用以助气血流通；三是针灸、穴位注射或气功以通络止痛。

    中西结合方面“中西医四部止痛梯级疗法” 即中医疗法为第一梯级；第二、三梯级止痛治疗均为中医药治疗后疗效欠佳或无效，加用或改用非甾体消炎药，适于中度癌痛；第四梯级加用麻醉性镇痛药。

    巴布剂为近年来开发研究治疗癌痛的新剂型，以水溶性高分子材料为基质结合中药提取物，采用现代先进制备工艺精制而成的中药膏贴剂。它具有生物利用度高、保湿性好、易吸收、易渗透、易清洗、无致敏与刺激性等优点，使用方便，疗效确切，给药剂量准确，吸收面积小，血药浓度稳定，受到患者的喜爱，并得到国际上的认可 。

    近年来国内外已有了股骨、肱骨、跟骨、胫骨癌痛动物模型成功建立的报道，为认识人类骨癌痛机制及筛选治疗性药物提供了很好的工具。严继贵使用来源于大鼠原发性乳腺癌组织的Walker-256癌细胞，建立乳腺癌骨转移模型，为筛选抗癌痛中药及复方提供了工具。国内尚有MADB-106大鼠乳腺癌细胞系制备骨癌疼痛模型，国外常用NCTC2472纤维肉瘤细胞和MRMT-1大鼠乳腺癌细胞，国内难以获得。

    四、展望

    近年来，运用中医药治疗癌痛的文献较为丰富，治疗手段多种多样，疗效较为肯定，表现为升高痛域，减低机体对不良刺激反应程度，同时改变精神内环境延缓及减轻疼痛的发生。可以将中医药定位在WHO三阶梯止痛方案的第一、第二阶梯，也可作为癌痛第三阶梯联合用药的选项，减少阿片类药物的剂量和副作用。

    今后的研究中应重视（1）中医辨证分型和疗效评价标准化。无论内服与外治，辨证论治仍是关键，证型不统一，主观随意性大，同时疗效评价标准也应规范化，以便于总结交流。（2）临床研究循证化。立足中医治疗癌痛的经验，选择恰当的临床研究，进行科学设计，增加研究结果的科学性、可信性，利于临床推广。以基础试验研究促研究水平提升，利用现代肿瘤学、免疫学、分子生物学理论和技术开展癌痛试验与作用机理探讨，改变目前较低水平的小样本镇痛试验的现状。（3）剂型改革现代化。目前临床使用的剂型仍为传统制剂，内服汤剂为主，外用膏散居多，研发注射液，尤其中药透皮给药系统等先进给药系统等先进剂型任重道远。国内经皮给药制剂历史悠久，品种繁多，但物质基础明确、质量稳定可控、药效确切、符合现代经皮给药理论、得到广泛认可的现代化中药经皮给药制剂品种极少，最重要的制约因素是采用适当的提取纯化工艺以提高有效成分的含量，尤其复方中药难度更大。

    中医的透皮吸收与经络理论密切结合，中药和经络理论都是中医的精髓，人体的经络已得到现代科学的证实，从引用的临床文献看，中药贴敷大都是采用穴位疗法，并取得较好效果。如果能将中药透皮给药系统与经络理论结合起来，可能会给中药的透皮吸收带来一个飞跃。随着研究的深入、理论的完善、现代制药技术的改进，“高效、低毒、使用方便、外形美观”的现代中药经皮制剂的涌现可以预期。

    关键词：治疗癌痛,中医治疗癌痛,癌性骨痛治疗