作者：北京军区总医院 刘端祺   北京大学肿瘤医院 陈钒

　1984年，WHO用22种文字印发了《癌症疼痛缓解的方法》(Cancer Pain Relief Method)一书，提出了癌痛三阶梯治疗原则，使癌症疼痛的治疗在全球受到了空前的重视和普及，无数癌痛患者从中获益。三阶梯止痛原则固然要在实践中不断丰富和发展，具体用药还会不断变化，内容也在不断充实修改，但它坚持用最简明的语言、最简单的方法、最便宜的药物，尽可能广泛地惠及癌痛患者的理念应该被肯定和坚持。

　　在实践中，越来越多的同道认识到，癌症疼痛既是一个临床用药技巧问题，更是一个卫生管理乃至社会行政管理问题，要做到真正使癌症患者的疼痛得到理想的控制，在我国还是一项艰巨而长期的任务。

　　-背景回顾

　　WHO三阶梯止痛治疗进入中国之路

　　今年，适逢我国药政部门颁布“癌症病人三阶梯止痛治疗临床指导原则”20周年，值此回顾WHO三阶梯止痛原则产生及进入中国之路。

　　20世纪70年代医学模式的探讨

　　神经医学专家恩格尔在《科学》杂志撰文，首先提出了医学模式的转换问题，引起了很大反响。肿瘤学界也对“现代医学技术的发展是否真正改善了肿瘤患者的生存状态”等问题进行了深入的反思。

　　1982~1984年WHO确立“三阶梯止痛原则”

　　WHO组织多学科专家会议，首次提出“大多数癌症患者的疼痛可以通过药物治疗得到控制和缓解”，认为三阶梯止痛治疗是药物控制癌症疼痛的有效方法，并于1984年出版《癌症疼痛缓解的方法》(Cancer Pain Relief Method)。

　　1986年《癌症疼痛缓解的方法》中文版

　　人民卫生出版社出版了孙燕教授主持翻译的《癌症疼痛缓解的方法》中文版(1996年又修订补充再版)，这对我国推广WHO癌症三阶梯止痛原则发挥了重要作用。

　　1990年首次全国性专题会议，关注癌症疼痛治疗

　　国家卫生部联合WHO在广州首次召开了全国性的癌症疼痛与姑息治疗研讨会。

　　次年4月，卫生部下发“关于我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗”的通知。

　　1992年7月政府下发文件，推广癌痛治疗

　　国家卫生部组织起草了“关于癌症病人三阶梯止痛治疗临床指导原则”，并在各地连续举办了数百次各种规模的学习班、研讨会进行推广。

　　自此，我国的癌症止痛事业在政府有关部门的支持下，在全国广大癌痛治疗专业人士的不懈努力下，得以迅速开展。

　　“管得好”与“用得上”

　　癌痛治疗理念推广

　　自上世纪90年代开始，我国的医药卫生管理部门一直致力于推广癌痛患者的止痛治疗，并为此下发了十多个文件。最近，由卫生部发起的“癌症疼痛规范化治疗示范病房”创建活动，更是以前所未有的力度推动了我国癌痛治疗的普及和提高。

　　就癌痛治疗而言，要做到用药的科学规范，首要的是科学的认识和观念的改变。

　　药品管理仍存误区

　　近年来，特别是在大型医院的疼痛科、肿瘤内科、康复科等与癌痛患者有直接接触的科室工作人员中，基本实现了癌症治疗观念的转变。但是，就全国范围而言，“用得上”的问题还远没有得到很好的解决。

　　最突出的表现是对阿片类药物的“成瘾恐惧”，体现在对供药种类、处方剂量以及处方权的种种限制。

　　究其原因，根源还在全社会对疼痛及镇痛药物认识方面存在的误区。这些误区也同样影响着有些医疗卫生部门的管理者。一方面，一味强调“管严”忽视了“用好”。需知，对麻醉性止痛药的管理只是手段，用好才是目的。另一方面，认识存在误区，客观上就成了阻力。医学科学进步日新月异，知识要不断更新，止痛知识亦然。医疗行政管理人员了解一些癌痛治疗的基本知识，还是十分必要的。

　　癌痛治疗体现人文关怀

　　解除患者用药顾虑

　　国内外的实践都已证明，疼痛特别是剧痛情况下，使用阿片类药物不会造成心理依赖性即所谓的“成瘾”，癌痛患者尤其如此。

　　这一问题，在医务人员，特别是在大医院专科医务人员中，已经基本得到解决。然而调查发现，仍然大约有20%~30%的癌痛患者由于担心“成瘾”，宁可忍受疼痛也不愿服用或不足量服用阿片类药物。显然，问题虽然出现在患者，但是根源是医生的宣教不够，这应当引起我们重视。

　　重视患者止痛需要

　　我国大多数肿瘤患者就医时已是中晚期，医生应该让姑息治疗走上“前台”，唱起“主角”，让晚期肿瘤患者治疗合理、有序、可承受，生活舒适有质量，离世无痛苦、有尊严。

　　对经过多次抗癌治疗进入晚期的患者而言，此时需要的已不是在诊疗初始时充满希望的持续抗癌治疗，而是医患双方对严峻未来的共同面对，以致对死亡的讨论和身后的安排。此时，如果不向患者告知病情的全部真相，让患者在“知情不完整”的情况下，仍然忍受精神和身体的痛苦，继续进行治疗是不道德的。

　　应该认识到，止痛等姑息治疗手段是晚期癌痛患者重要的治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。这是一种理念上的升华，人文情怀的表达。

　　重视基层的癌痛治疗

　　北京癌症康复姑息专业委员会组织的对北京地区26所医院癌痛控制现状的调查发现，38%的住院患者的癌痛因医生不重视、患者有顾虑、止痛药物使用不规范等原因，未得到满意治疗。我国癌症治疗领域的这个基本现实，短时间内很难出现根本的改善。

　　因此，我们有理由提出，在不放弃对国外癌症止痛先进技术引进和开展试验研究的同时，更要适应我国医改的要求，把癌症止痛的工作前移到家庭和基层医院、卫生所。要建立以大医院牵头的自上而下的姑息医学服务网络，放宽基层医疗单位获得麻醉性止痛药的条件，尽可能创造条件，使晚期癌症患者大多以家居模式进行癌症姑息及止痛治疗，让“癌症患者全程充分无痛”的目标在基层医院、家庭即得以实现。

　　多学科协作全方位止痛

　　现代姑息宁养医学的奠基人之一，英国桑德斯(Saunders)女士反复强调，对癌痛评估时要重视患者的总体感受与需求，并提出了“总疼痛(total pain)”的概念。

　　所谓总疼痛，就是把患者看作一个多种致痛因素作用的综合体，看作一个立体的、有情感的、有疼痛症状的人。疼痛既然是“立体的”，治疗自然也应是综合的、全方位的。

　　对患者疼痛的评估不仅要包括疼痛的性质、程度，还应包括对患者的心理、社会、精神的评估，应该明确止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求。医生不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24小时中的一般疼痛程度及最重程度，并注意随访止痛效果。医生还应熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。

　　显然，癌症疼痛早已不是单纯的“治疗”问题，疼痛控制的概念也已经从“治疗”衍化成为癌症控制的“管理”。

　　终末期癌症患者的充分治疗

　　欧洲肿瘤内科学会(ESMO)在2012年颁布的癌痛治疗指南中指出，鉴于终末期患者癌痛的难治性，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，例如使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也可与苯二氮类、巴比妥类药物联用。

　　尽管我国临终患者的镇痛、镇静仍处在“治疗严重不足”的状态，但是，国内医生仍然对此颇有疑虑，认为解除患者痛苦所使用的镇痛、镇静药可引起呼吸抑制，而治疗剂量与致死剂量之间在癌症患者终末期很难区别。同时，社会舆论对止痛不足过于宽容，对麻醉性止痛药的应用还不太理解，医生虽希望能通过药物缓解患者疼痛，但为规避医疗风险，患者在极度痛苦中离世的现象非常普遍。因此，重视终末期癌症患者止痛，使其能在死亡时选择无痛和尊严，还需要我国广大肿瘤工作者继续努力。